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L'articolo descrive il tipo di situazione del disturbo bipolare curato o in fase "calma", spesso connotato da uno stato di compromissione del funzionamento sociale oppure da un umore soggettivamente insoddisfacente e privo di slancio
Sintomi residui
Le fasi acute (episodi depressivi, maniacali o misti) del disturbo bipolare possono essere annunciate da sintomi prodromici, e restare “aperte”, dopo la grossolana remissione della sintomatologia di stato, con la persistenza di sintomi residui. E’ inoltre possibile che l’intervento terapeutico comporti la mancata risoluzione completa di alcuni aspetti sintomatologici della malattia, o che alcuni problemi di funzionamento psico-sociale siano prodotti per effetto del disturbo sull’adattamento ambientale e relazionale.
Per quanto riguarda gli aspetti depressivi, i residui descritti comprendono umore irritabile, bassa soglia ansiogena, ritiro sociale e ridotta risonanza affettiva, minor vivacità comportamentale, riduzione dei livelli di energia basale, autostima incerta, timore della ricaduta. I residui depressivi possono essere presenti nelle depressioni unipolari come in quelle bipolari, e compaiono sia nei quadri bipolari di tipo I che nei quadri di tipo II. Il numero e la durata degli episodi, e la presenza di sintomi prodromici, sono predittivi di residualità post-episodica 2-7,13,15,16.
Alla risoluzione della fase maniacale, possono invece residuare iperattività, impulsività, irritabilità e aumento dell’iniziativa, che possono produrre attriti e contrasti con l’ambiente circostante, in assenza di un contesto facilitante. In altri casi è possibile che ad una grave fase espansiva residuino sintomi depressivi sfumati come sentimenti di colpa per le condotte passate, insicurezza, apprensione o preoccupazione, difficoltà a strutturare relazioni sociali normali e conseguente alienazione dai contesti quotidiani 7.
Sindromi Residuali
Il concetto di sintomatologia residua dopo la fase acuta non corrisponde al concetto di residualità sindromica di un disturbo. Le sindromi residuali di un disturbo non sono da intendersi tanto come la presenza, transitoria o persistente, di aspetti propri delle fasi attive, seppure con intensità attenuata, quanto come insiemi di sintomi e segni che si sviluppano per effetto del disturbo e del processo biologico che lo sostiene, e che persistono al di là delle fasi acute di malattia.
Nel caso del disturbo bipolare, sono descrivibili appunto modificazioni cognitive, affettive e comportamentali poste in essere dal processo morboso che sostiene l’instabilità e l’eccitabilità dell’umore. Tali elementi clinici incidono sull’adattamento intercritico, sulla qualità di vita, anche in presenza di una remissione clinica stabile della malattia, e, talora, condizionano indirettamente il decorso e la compliance e la risposta alle terapie.
Dal punto di vista psicopatologico, l’inquadramento delle sindromi residuali è diverso rispetto a quello utile a descrivere i sintomi residui di fase. Questi ultimi possono essere descritti facendo riferimento ad un concetto oggettivo e condivisibile di “normotimia”, a cui corrisponde una normale capacità di prestazione, interazione sociale, produttività e autonomia e l’assenza di condotte a rischio medico, sociale o legale.
Pertanto, il residuo depressivo può essere inquadrabile come un aspetto di mancato recupero rispetto ad normale livello di funzionamento (figura 1), mentre il residuo maniacale si configura come un esubero residuo rispetto allo stesso livello di riferimento (figura 2). I sintomi residui stanno alle fasi rispettive nello stesso senso in cui le fasi stanno alla normotimia e spesso l’intervento terapeutico si riferisce all’ottimizzazione degli stessi trattamenti che si sono utilizzati per le fasi acute del disturbo. Le sindromi residuali rappresentano invece un processo autonomo, indipendente, che tende a sganciarsi dalle fasi del disturbo dell’umore originario e che richiede un intervento specifico.
Grafico crescente
FOTO 1
Grafico discendente su depressione bipolare
FOTO 2
Trattamento del disturbo bipolare
Attualmente, non esistono dati sull’impiego di terapie specifiche per correggere la residualità bipolare. Per quanto riguarda i sintomi residui depressivi esistono grossi dubbi sul ricorso ad una farmacoterapia antidepressiva, poiché spesso questi composti sono implicati nello sviluppo di rapida ciclicità, stati misti e cronicità.
Più interessanti sono i farmaci ad azione dopaminergica come gli Imao, il bupropione, i dopaminoagonisti, per la correlazione tra sistema dopaminergico e gratificazione. Questi composti possono essere impiegati con successo per il trattamento della depressione residua, o di sintomi quali ipoedonia, riduzione dell’iniziativa e difficoltà di socializzazione. Sfortunatamente, anche questi farmaci non sono esenti dall’induzione di viraggi espansivi e rapida ciclicità ed in aggiunta si associano allo sviluppo progressivo di tolleranza. Spesso infatti si osservano risposte transitorie, seguite a distanza di tempo variabile (da alcune settimane ad alcuni mesi, talora anni) da ricadute depressive spesso resistenti ed a decorso cronico 8,14.
Per quanto riguarda i residui maniacali, l’ottimizzazione della terapia stabilizzante può consentire un buon controllo della componente timica e dell’agitazione psicomotoria. Più problematico è il controllo dell’impulsività e dei comportamenti a rischio come pure quello dei residui psicotici (idee megalomaniche, mitomania, etc). Anche in questo caso l’impiego di antipsicotici può precipitare fasi depressive ed innescare cronicità iatrogena (sintomi extrapiramidali, discinesie tardive, psicosi da supersensitività).
Le sindromi residuali di tipo difettuale necessitano probabilmente di un intervento combinato farmacologico e psicosociale-riabilitativo, anche se ad oggi non è stata studiata adeguatamente alcuna strategia terapeutica specifica. Per i quadri di ipoforia residua, il mantenimento di una terapia protratta, in condizioni di stabilità timica, e in condizioni di normale stimolazione ambientale, può, in tempi lunghi, migliorare il grado di soddisfazione soggettiva del paziente.
Allo stesso modo, modificazioni ambientali non programmabili e insolite possono risolvere un residuo ipoforico altrimenti destinato alla persistenza. In ogni caso, il mantenimento e l’ottimizzazione della terapia antibipolare rivelatasi efficace è essenziale per concepire altre forme di intervento migliorativo. Ne consegue che né i residui di fase, né la residualità post-eccitatoria specifica del disturbo, rappresentano validi motivi per il disimpegno dalla terapia stabilizzante in atto.
Conclusioni
Al di là dei sintomi residui delle fasi espansive e depressive, più facilmente comprensibili, vi è una residualità sindromica del disturbo bipolare meno studiata e per la quale non sono state esplorate adeguatamente strategie terapeutiche specifiche.
La sindrome residuale conseguente alle gravi fasi espansive o miste psicotiche ha alcuni punti di contatto con il residuo schizofrenico, e con quest’ultimo condivide alcuni aspetti clinici e di approccio terapeutico.
L’ipoforia post-ipomaniacale dei pazienti bipolari II, a differenza del residuo depressivo, non è di per sé un sintomo di minus rispetto all’equilibrio normotimico, ma una distonia tra la normotimia oggettiva e la gratificazione soggettiva, che si sviluppa dopo che il paziente ha sperimentato le fasi espansive. In questo caso siamo di fronte ad una sindrome post-eccitatoria che persiste in condizioni di equilibrio timico.
La sua espressione clinica condivide alcuni aspetti della depressione bipolare, e condivide il nucleo di disturbo della gratificazione con i quadri residui dei disturbi da uso di sostanze (ipoforia). Il peso di questo quadro sindromico indotto, si inscrive nel decorso della malattia stessa, ne condiziona gli esiti in termini di qualità di vita e talora l’aderenza alle terapie, e il legame con l’abuso di sostanze. Per il suo trattamento non esistono presidi specifici, fatta eccezione per il tempo d’azione della terapia, che spesso permette di acquisire benefici a lungo termine senza ulteriori strumenti.
Dr Mateo Pacini
Fonte:http://www.medicitalia.it/minforma/psichiatria/553-disturbo-bipolare-sintomi-residui-sindromi-residuali.html?refresh_ce
Sintomi residui
Le fasi acute (episodi depressivi, maniacali o misti) del disturbo bipolare possono essere annunciate da sintomi prodromici, e restare “aperte”, dopo la grossolana remissione della sintomatologia di stato, con la persistenza di sintomi residui. E’ inoltre possibile che l’intervento terapeutico comporti la mancata risoluzione completa di alcuni aspetti sintomatologici della malattia, o che alcuni problemi di funzionamento psico-sociale siano prodotti per effetto del disturbo sull’adattamento ambientale e relazionale.
Per quanto riguarda gli aspetti depressivi, i residui descritti comprendono umore irritabile, bassa soglia ansiogena, ritiro sociale e ridotta risonanza affettiva, minor vivacità comportamentale, riduzione dei livelli di energia basale, autostima incerta, timore della ricaduta. I residui depressivi possono essere presenti nelle depressioni unipolari come in quelle bipolari, e compaiono sia nei quadri bipolari di tipo I che nei quadri di tipo II. Il numero e la durata degli episodi, e la presenza di sintomi prodromici, sono predittivi di residualità post-episodica 2-7,13,15,16.
Alla risoluzione della fase maniacale, possono invece residuare iperattività, impulsività, irritabilità e aumento dell’iniziativa, che possono produrre attriti e contrasti con l’ambiente circostante, in assenza di un contesto facilitante. In altri casi è possibile che ad una grave fase espansiva residuino sintomi depressivi sfumati come sentimenti di colpa per le condotte passate, insicurezza, apprensione o preoccupazione, difficoltà a strutturare relazioni sociali normali e conseguente alienazione dai contesti quotidiani 7.
Sindromi Residuali
Il concetto di sintomatologia residua dopo la fase acuta non corrisponde al concetto di residualità sindromica di un disturbo. Le sindromi residuali di un disturbo non sono da intendersi tanto come la presenza, transitoria o persistente, di aspetti propri delle fasi attive, seppure con intensità attenuata, quanto come insiemi di sintomi e segni che si sviluppano per effetto del disturbo e del processo biologico che lo sostiene, e che persistono al di là delle fasi acute di malattia.
Nel caso del disturbo bipolare, sono descrivibili appunto modificazioni cognitive, affettive e comportamentali poste in essere dal processo morboso che sostiene l’instabilità e l’eccitabilità dell’umore. Tali elementi clinici incidono sull’adattamento intercritico, sulla qualità di vita, anche in presenza di una remissione clinica stabile della malattia, e, talora, condizionano indirettamente il decorso e la compliance e la risposta alle terapie.
Dal punto di vista psicopatologico, l’inquadramento delle sindromi residuali è diverso rispetto a quello utile a descrivere i sintomi residui di fase. Questi ultimi possono essere descritti facendo riferimento ad un concetto oggettivo e condivisibile di “normotimia”, a cui corrisponde una normale capacità di prestazione, interazione sociale, produttività e autonomia e l’assenza di condotte a rischio medico, sociale o legale.
Pertanto, il residuo depressivo può essere inquadrabile come un aspetto di mancato recupero rispetto ad normale livello di funzionamento (figura 1), mentre il residuo maniacale si configura come un esubero residuo rispetto allo stesso livello di riferimento (figura 2). I sintomi residui stanno alle fasi rispettive nello stesso senso in cui le fasi stanno alla normotimia e spesso l’intervento terapeutico si riferisce all’ottimizzazione degli stessi trattamenti che si sono utilizzati per le fasi acute del disturbo. Le sindromi residuali rappresentano invece un processo autonomo, indipendente, che tende a sganciarsi dalle fasi del disturbo dell’umore originario e che richiede un intervento specifico.
Grafico crescente
FOTO 1
Grafico discendente su depressione bipolare
FOTO 2
Trattamento del disturbo bipolare
Attualmente, non esistono dati sull’impiego di terapie specifiche per correggere la residualità bipolare. Per quanto riguarda i sintomi residui depressivi esistono grossi dubbi sul ricorso ad una farmacoterapia antidepressiva, poiché spesso questi composti sono implicati nello sviluppo di rapida ciclicità, stati misti e cronicità.
Più interessanti sono i farmaci ad azione dopaminergica come gli Imao, il bupropione, i dopaminoagonisti, per la correlazione tra sistema dopaminergico e gratificazione. Questi composti possono essere impiegati con successo per il trattamento della depressione residua, o di sintomi quali ipoedonia, riduzione dell’iniziativa e difficoltà di socializzazione. Sfortunatamente, anche questi farmaci non sono esenti dall’induzione di viraggi espansivi e rapida ciclicità ed in aggiunta si associano allo sviluppo progressivo di tolleranza. Spesso infatti si osservano risposte transitorie, seguite a distanza di tempo variabile (da alcune settimane ad alcuni mesi, talora anni) da ricadute depressive spesso resistenti ed a decorso cronico 8,14.
Per quanto riguarda i residui maniacali, l’ottimizzazione della terapia stabilizzante può consentire un buon controllo della componente timica e dell’agitazione psicomotoria. Più problematico è il controllo dell’impulsività e dei comportamenti a rischio come pure quello dei residui psicotici (idee megalomaniche, mitomania, etc). Anche in questo caso l’impiego di antipsicotici può precipitare fasi depressive ed innescare cronicità iatrogena (sintomi extrapiramidali, discinesie tardive, psicosi da supersensitività).
Le sindromi residuali di tipo difettuale necessitano probabilmente di un intervento combinato farmacologico e psicosociale-riabilitativo, anche se ad oggi non è stata studiata adeguatamente alcuna strategia terapeutica specifica. Per i quadri di ipoforia residua, il mantenimento di una terapia protratta, in condizioni di stabilità timica, e in condizioni di normale stimolazione ambientale, può, in tempi lunghi, migliorare il grado di soddisfazione soggettiva del paziente.
Allo stesso modo, modificazioni ambientali non programmabili e insolite possono risolvere un residuo ipoforico altrimenti destinato alla persistenza. In ogni caso, il mantenimento e l’ottimizzazione della terapia antibipolare rivelatasi efficace è essenziale per concepire altre forme di intervento migliorativo. Ne consegue che né i residui di fase, né la residualità post-eccitatoria specifica del disturbo, rappresentano validi motivi per il disimpegno dalla terapia stabilizzante in atto.
Conclusioni
Al di là dei sintomi residui delle fasi espansive e depressive, più facilmente comprensibili, vi è una residualità sindromica del disturbo bipolare meno studiata e per la quale non sono state esplorate adeguatamente strategie terapeutiche specifiche.
La sindrome residuale conseguente alle gravi fasi espansive o miste psicotiche ha alcuni punti di contatto con il residuo schizofrenico, e con quest’ultimo condivide alcuni aspetti clinici e di approccio terapeutico.
L’ipoforia post-ipomaniacale dei pazienti bipolari II, a differenza del residuo depressivo, non è di per sé un sintomo di minus rispetto all’equilibrio normotimico, ma una distonia tra la normotimia oggettiva e la gratificazione soggettiva, che si sviluppa dopo che il paziente ha sperimentato le fasi espansive. In questo caso siamo di fronte ad una sindrome post-eccitatoria che persiste in condizioni di equilibrio timico.
La sua espressione clinica condivide alcuni aspetti della depressione bipolare, e condivide il nucleo di disturbo della gratificazione con i quadri residui dei disturbi da uso di sostanze (ipoforia). Il peso di questo quadro sindromico indotto, si inscrive nel decorso della malattia stessa, ne condiziona gli esiti in termini di qualità di vita e talora l’aderenza alle terapie, e il legame con l’abuso di sostanze. Per il suo trattamento non esistono presidi specifici, fatta eccezione per il tempo d’azione della terapia, che spesso permette di acquisire benefici a lungo termine senza ulteriori strumenti.
Dr Mateo Pacini
Fonte:http://www.medicitalia.it/minforma/psichiatria/553-disturbo-bipolare-sintomi-residui-sindromi-residuali.html?refresh_ce
